Qu'est-ce-que la maladie de Stargardt ?

Décrite au début du 20° siècle par Karl Stargardt, il s’agit d’une maladie héréditaire bilatérale de la macula dont la première manifestation est une baisse d’acuité visuelle chez un enfant entre 6 et 15 ans. On note une dégénérescence progressive de la macula. La vision baisse plus ou moins rapidement entre 1/10 et 1/20. L’enfant est ainsi gêné dans les activités de lecture, écriture, reconnaissance des visages ; en revanche sa vision périphérique n’est pas altérée et il peut se déplacer par lui-même. Sa vision des couleurs est atteinte dans les verts et les rouges puis plus tard sur l’ensemble des couleurs. Sa gêne à la lumière ou photophobie est variable mais peut-être importante.
Un autre nom de cette maladie est le fundus flavimaculatus.
Cette maladie touche environ 1 personne sur 8 à 10 000, autant les femmes que les hommes. Il s’agit de la plus fréquente des maladies maculaires juvéniles héréditaires. Son expression clinique et sa sévérité varie beaucoup d’un patient à l’autre.

Transmission

La transmission de cette maladie est généralement autosomique récessive, c’est-à-dire que les 2 copies du gène ABCR4 concerné (localisé sur le chromosome 1) présentent une anomalie qui conduit à la synthèse d’une protéine anormale. Cette protéine localisée au niveau des cellules visuelles appelées photorécepteurs (les cônes et les bâtonnets) joue un rôle dans le cycle des rétinoïdes (dérivés de la vitamine A). Il s’agit d’une protéine de transport à travers les membranes cellulaires. Cette protéine de transport étant défectueuse, cela aboutit à l’accumulation d’un produit de dégradation des photorécepteurs appelélipofuscine; la lipofuscine s’accumule au niveau d’une couche de la rétine appelée épithélium pigmentaire; cette accumulation conduit à la mort cellulaire et à l’atrophie du tissu rétinien de la macula.
Dans le cas de la transmission autosomique récessive, les 2 parents ont transmis chacun un gène anormal à l’enfant mais eux même ne manifestent pas la maladie. Ils sont porteurs mais non malades; leur fond d’œil est normal. Pour ce couple le risque d’avoir un enfant malade à chaque grossesse est de 25% (intérêt pour ce couple d’un conseil génétique dans un centre spécialisé). Pour l’enfant malade le risque d’avoir à son tour, plus tard, un enfant malade est faible car il faut alors que son conjoint soit porteur également d’un gène ABCR4 muté. Néanmoins, le risque est beaucoup plus important en cas de consanguinité entre le patient malade et son conjoint.
Beaucoup plus rarement la transmission peut être dominante : dans ce cas il suffit qu’une seule copie du gène sur 2 soit anormale pour que la maladie se manifeste. Dans ce cas l’un des 2 parents exprime lui aussi la maladie. Les gènes concernés sont alors localisés sur les chromosomes 6 ou 13.
Lorsque plusieurs patients sont atteints dans une même famille, les membres de la famille ne vont pas tous exprimer la maladie de la même façon : le rythme d’évolution et la sévérité de l’atteinte peuvent beaucoup varier d’un patient à l’autre.

Diagnostic

Le diagnostic au départ n’est pas toujours aisé car l’examen de la rétine lors du fond d’œil peut-être presque normal au début alors que la vision de l’enfant est abaissée; c’est pourquoi différents examens sont proposés : une angiographie et clichés en autofluorescence, un OCT, une vision des couleurs, un champ visuel, un electrorétinogramme et électrooculogramme. Ces différents examens permettent d’affiner le diagnostic et d’éliminer d’autres maladies.
Il arrive que la maladie de Stargardt se déclenche plus tard dans la vie voire à l’âge adulte. Dans ce cas il y a d’abord une atteinte du fond d’œil appelée fundus flavimaculatus puis une atteinte de la macula.
Dans des formes qui débutent très tardivement (à 55 ans et plus), le diagnostic différentiel principal est la dégénérescence liée à l’âge ou DMLA.

Prise en charge et traitement

Il n’y a à ce jour pas de traitement de la maladie de Stargardt.
En fonction du degré de handicap il faut mettre en place un accompagnement scolaire et des équipements basse vision.
Il est impératif de porter des verres qui filtrent 100% des UV et proscrire toute supplémentation alimentaire en vitamine A. Des verres teintés de type RT3 ou RT4 peuvent augmenter le confort visuel et diminuer la photophobie des patients.
Plusieurs études cliniques sont en cours afin de trouver un traitement. Elles font appel à la thérapie génique (apporter dans l’organisme une copie normale du gène défecteux de façon à fournir une protéine normale), la thérapie cellulaire (cellules souches), la thérapie médicamenteuse (formes particulières de vitamine A).

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